Manejo clínico de la diarrea infecciosa aguda: de la evaluación diagnóstica al tratamiento intestinal dirigido
Las infecciones gastrointestinales siguen siendo una de las principales causas de morbilidad a nivel mundial. Su espectro clínico abarca desde gastroenteritis aguda autolimitada hasta cuadros potencialmente graves, como colitis, fiebre entérica y brotes asociados a la atención médica.1,2
La diarrea aguda puede definirse como la aparición reciente de evacuaciones sueltas o líquidas, generalmente acompañadas de dolor abdominal tipo cólico y, en ocasiones, náusea y vómito. Algunas definiciones consideran el inicio abrupto de más de tres evacuaciones líquidas por encima del patrón basal en un periodo de 24 horas.3
La epidemiología de las infecciones gastrointestinales se mantiene dinámica. El rotavirus sigue siendo un contribuyente importante a la diarrea infantil grave a nivel mundial, con una reducción marcada de muertes en lugares donde la cobertura y aceptación de la vacuna son altas. Por su parte, el norovirus se reconoce ampliamente como la causa más común de gastroenteritis aguda a nivel global y como un importante impulsor de brotes tanto en la comunidad como en entornos de atención médica.2
En países en desarrollo, los patógenos más frecuentes asociados con diarrea moderada a severa incluyen rotavirus, Cryptosporidium spp., Shigella spp. y Escherichia coli enterotoxigénica. En la diarrea del viajero, las causas más comunes son diferentes cepas de E. coli; sin embargo, también pueden estar implicados rotavirus, Salmonella y Shigella.1
En regiones de ingresos altos, la infección por Clostridioides difficile ha surgido como un reto importante de la prevención moderna de infecciones, con incidencia considerable y desenlaces graves tanto en el hospital como en la comunidad. Las guías contemporáneas para esta infección reflejan un panorama terapéutico en evolución, que incluye antibióticos de espectro estrecho que preservan el microbioma, así como estrategias complementarias y basadas en microbiota para prevenir recurrencias.2
Evaluación inicial y soporte del paciente
La muestra óptima para la evaluación diagnóstica de la diarrea infecciosa es una muestra de heces, recolectada mientras el paciente se encuentra sintomático y transportada de inmediato al laboratorio.4
El manejo de la diarrea infecciosa se centra en la atención de soporte, guiada por la gravedad del cuadro clínico. También requiere observación cuidadosa de signos de choque hemodinámico, ya que este hallazgo sugiere un patógeno bacteriano que puede justificar la administración temprana de antibióticos. Además, el uso de agentes antimotilidad puede considerarse cuando la preocupación por diarrea inflamatoria es baja.4
Los principios de la atención de soporte incluyen el monitoreo y la reposición de volumen y electrolitos. El reconocimiento de que la actividad del cotransportador de glucosa se conserva en la mayoría de los casos de diarrea permitió el desarrollo e implementación de las soluciones de rehidratación oral. Aunque suelen considerarse infrautilizadas en entornos de atención médica de países de ingresos altos, las soluciones de rehidratación oral son una estrategia altamente eficaz para tratar a pacientes con pérdida de volumen.4
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Punto de manejo4
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Enfoque descrito4
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Muestra diagnóstica
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Heces recolectadas durante el periodo sintomático y transportadas de inmediato
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Soporte clínico
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Monitoreo y reposición de volumen y electrolitos
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Observación clínica
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Vigilancia de signos de choque hemodinámico
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Agentes antimotilidad
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Uso condicionado a baja preocupación por diarrea inflamatoria
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Antibióticos empíricos
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Decisión basada en gravedad del cuadro y disponibilidad de pruebas diagnósticas
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Uso racional de antimicrobianos
De acuerdo con las guías clínicas del American College of Gastroenterology, debe desalentarse el uso rutinario de antibióticos para la diarrea adquirida en la comunidad, ya que los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría de estos cuadros son de origen viral, principalmente por rotavirus, norovirus y adenovirus. Además, la duración de la enfermedad no se acorta con el uso de antibióticos.3
El tratamiento antimicrobiano empírico de la diarrea debe limitarse a pacientes con signos de choque y diarrea inflamatoria, como evacuaciones con sangre, linfadenopatía o fiebre; pacientes inmunocomprometidos o aquellos con antecedentes de exposición asociados con viajes a entornos endémicos para determinados patógenos.4
La decisión de iniciar antibióticos de forma empírica en un paciente con diarrea infecciosa debe basarse en la gravedad de la enfermedad y en la disponibilidad de pruebas diagnósticas. En este proceso, la recolección de muestras diagnósticas debe priorizarse, considerando que la administración de antibióticos puede afectar el rendimiento del cultivo.4
Los esquemas antibióticos empíricos deben basarse en los sistemas nacionales de vigilancia y en los datos de epidemiología local, cuando estén disponibles. El National Antimicrobial Resistance Monitoring System monitorea y reporta cambios en la susceptibilidad antimicrobiana de bacterias entéricas, como Salmonella spp., Shigella, Escherichia coli O157, Campylobacter spp. y Vibrio spp.4
